王女士今年體檢查出肺結節，報告顯示為多發(fā)性實(shí)性結節，大小約3-4毫米，她接連去了好幾家醫院反復咨詢(xún)，均被醫生告知“定期復查就行”，但她仍然放心不下。近年來(lái)，像王女士一樣被查出肺結節的人，大多都是談結節色變，唯恐小小結節會(huì )發(fā)展為肺癌。今天我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)什么是肺結節？它是否會(huì )癌變？對于肺結節的認知又存在哪些誤區？

　　肺結節分為哪些類(lèi)型

　　大家在體檢報告中，常常看到“肺結節”“肺小結節”“肺微結節”等表述，其實(shí)，肺結節只是影像學(xué)中的一個(gè)描述性名詞，指的是在影像學(xué)檢查特別是胸部CT檢查中，在肺上觀(guān)察到的點(diǎn)狀或團塊狀的不同于正常肺組織的異常影像。它描述的是影像檢查中發(fā)現的異常，而不是病灶的具體病理性質(zhì)。

　　按照結節的大小來(lái)劃分，直徑小于3厘米的通常描述為結節灶；直徑小于1厘米的描述為小結節；直徑小于0.5厘米的描述為微小或細小結節。如果按照結節在影像學(xué)上的表現來(lái)劃分，肺結節可分為實(shí)性結節和亞實(shí)性結節。實(shí)性結節即結節密度較高，不透明，似內部有填充物；亞實(shí)性結節的密度低于實(shí)性結節，且可進(jìn)一步細分為純磨玻璃結節和混合磨玻璃結節。

　　很多人可能都聽(tīng)說(shuō)過(guò)“磨玻璃結節”的概念，但并不知道這具體代表什么。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，密度高的影像在CT中為“白色”，密度低的影響在CT中則呈現“黑色”，而“磨玻璃結節”在CT中不是“非黑即白”的，而是表現為密度稍高、類(lèi)圓形的云霧狀影，與生活中所見(jiàn)到的磨砂玻璃相似，因此得名。其中，純磨玻璃結節全部由磨玻璃成分組成，混合磨玻璃結節則由實(shí)性成分和磨玻璃成分混合而成。

　　臨床上遇到的大部分肺結節均為良性病灶，其病理類(lèi)型包括感染、碳末沉積、錯構瘤和良性的血管病變等，而惡性結節包括原發(fā)性肺癌、肺轉移瘤和類(lèi)癌等病理類(lèi)型。惡性腫瘤呈外侵性生長(cháng)，生長(cháng)比較迅速，對人體危害大，甚至會(huì )影響患者的生存周期。大多數原發(fā)性肺惡性腫瘤，都會(huì )經(jīng)歷從小結節逐漸變大，進(jìn)而產(chǎn)生相應肺癌癥狀，甚至遠處轉移的過(guò)程。因此，肺原發(fā)腫瘤的早期發(fā)現和早期治療極其重要。

　　這種“長(cháng)相”的結節不太安全

　　根據《肺部多發(fā)磨玻璃結節中西醫結合防治一體化專(zhuān)家共識》，中國肺部多發(fā)結節的發(fā)病率為13.26%-45.56%，其中純磨玻璃結節的發(fā)病率為20%-40.5%。對于肺結節，醫生會(huì )根據患者的病程、影像學(xué)特點(diǎn)、基本情況及疾病個(gè)體化的特點(diǎn)給出相應的醫療建議，絕大部分患者均以觀(guān)察或保守治療為主，對于高度懷疑惡性的極少數患者才會(huì )建議進(jìn)行微創(chuàng )手術(shù)治療。

　　一般情況下，8毫米以下的結節，發(fā)生惡變的風(fēng)險較低，大多遵醫囑定期復查胸部高分辨薄層CT即可。注意，這里要做的CT是高分辨薄層CT而不是低劑量CT，因為低劑量CT由于降低了輻射劑量會(huì )影響清晰度；對于8毫米-3厘米的結節，由于發(fā)生惡變的風(fēng)險會(huì )隨著(zhù)結節的增大逐漸升高，因此需根據結節的具體形態(tài)特點(diǎn)、隨診時(shí)結節形態(tài)的變化，以及患者的自身情況給出個(gè)體化建議；對于3厘米以上的不規則病灶，醫生一般稱(chēng)之為腫物而非結節，通常建議手術(shù)治療。

　　正如前文所述，肺結節是一個(gè)影像學(xué)概念，若要確定其是良性還是惡性，需要通過(guò)病理活檢這個(gè)“金標準”的檢驗，才能進(jìn)行診斷。臨床上，對于沒(méi)有做氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺取得病理活檢的患者，其結節性質(zhì)的判斷較為復雜，大多數有經(jīng)驗的外科醫生或內科醫生是通過(guò)患者影像學(xué)的形態(tài)及前后變化來(lái)進(jìn)行綜合判斷的。

　　如果自己在體檢報告中看到諸如“內部密度不均勻”“有實(shí)性成分的結節”“邊緣不規則”“周?chē)蟹秩~、毛刺”“胸膜牽拉”等字眼，要警惕肺惡性結節的可能，及時(shí)到正規醫院就診。這些字眼會(huì )跟疑似癌變扯上關(guān)系，是因為它們是肺部腫瘤細胞生長(cháng)增殖過(guò)程中的特有表現，比如，“胸膜牽拉”或“胸膜凹陷”主要指周?chē)苑伟┪挥谛啬は聲r(shí)，由于腫瘤內大量瘢痕組織形成，病灶內纖維組織收縮，腫塊或結節表面的胸膜會(huì )受腫瘤內瘢痕牽拉而形成此征象。

　　厘清兩個(gè)認識誤區

　　在臨床工作中，我們發(fā)現人們對肺結節的認識存在誤區，主要集中在以下兩個(gè)方面。

　　誤區一：“肺結節”突然變多了

　　不少人覺(jué)得周?chē)槌龇谓Y節的人突然變多了，其實(shí)不然。

　　首先，由于公眾對肺部健康越來(lái)越重視，近年來(lái)主動(dòng)做肺部CT檢查的人比之前更多，從而在檢查過(guò)程中“順帶”發(fā)現了肺結節。其次，新型檢測技術(shù)的廣泛應用，特別是人工智能（AI）肺結節輔助診斷系統技術(shù)的出現，被大規模引進(jìn)至各層級醫院的醫學(xué)影像科，這不僅提高了醫生的診斷效率，還同步提高了肺結節的檢出率。一些關(guān)于肺結節有年輕化趨勢的觀(guān)點(diǎn)，其實(shí)也是因為參與體檢和癌癥早篩的年輕人越來(lái)越多了。

　　總之，以上因素在時(shí)間上的疊加，導致不少人產(chǎn)生了“‘肺結節’突然變多”和“肺結節年輕化”的錯覺(jué)。

　　誤區二：肺結節一定會(huì )變肺癌

　　事實(shí)上，絕大多數肺結節特別是小結節、微結節都是良性的，不會(huì )發(fā)展為肺癌。肺結節的形成原因其實(shí)很復雜，從臨床經(jīng)驗來(lái)看，通常與感染、吸煙、空氣質(zhì)量改變、特殊的職業(yè)暴露有關(guān)，也與個(gè)體的遺傳背景有關(guān)，除此之外，一些特殊的肺部疾病也會(huì )引發(fā)肺結節。大多數肺結節患者沒(méi)有任何癥狀，均為在體檢中偶然發(fā)現。國外一項關(guān)于肺癌篩查的研究顯示，在12029名因體檢發(fā)現肺結節的患者中，結節為惡性的僅有144人，約占1.2%。從國內門(mén)診情況來(lái)看，大多數患者的肺結節也被確診為良性，因此，大家發(fā)現肺結節不用過(guò)于焦慮，請專(zhuān)業(yè)的胸外科醫生評估、診斷是最有效、妥當的應對方式。

　　那么，哪些潛在的高危因素可能會(huì )使肺結節被診斷為肺癌或發(fā)展為肺癌呢？

　　年齡是首當其沖的高危因素。臨床結果顯示，有肺結節的高齡患者更容易查出惡性腫瘤，惡性腫瘤的概率會(huì )隨著(zhù)年齡的增加而增加。

　　有吸煙史的肺結節人群也是肺癌的高危人群，吸煙指數（年數乘以每天吸煙的支數）＞400的吸煙者患肺癌的幾率會(huì )明顯升高。其他高危因素還包括：有慢性肺部疾病史的患者、有慢性肺部疾病家族史的人、肺氣腫患者、既往有惡性腫瘤史的患者、有石棉接觸史的人。

　　結節大于6毫米視情況微創(chuàng )治療

　　患者首次發(fā)現結節，建議到醫院就診，由專(zhuān)科醫生評估，進(jìn)行系統、有針對性的隨訪(fǎng)觀(guān)察或治療。

　　臨床上，對于小于6毫米的肺結節，一般不需要手術(shù)治療，定期觀(guān)察及隨訪(fǎng)即可。對于大于6毫米特別是大于8毫米的肺結節或有部分實(shí)性成分的肺結節，需根據情況選擇微創(chuàng )手術(shù)治療或隨訪(fǎng)觀(guān)察。適合隨訪(fǎng)觀(guān)察的患者，醫生會(huì )根據其結節變化決定治療的時(shí)機。

　　具體來(lái)說(shuō)，對于實(shí)性、有鈣化點(diǎn)、邊緣規則的結節，包括陳舊病變、纖維結節等，不需要手術(shù)，可以定期觀(guān)察。對于大于2厘米的磨玻璃結節，或大于1.5厘米的混合密度磨玻璃結節且其實(shí)性成分大于0.5厘米的，或實(shí)性成分大于2厘米的結節，或有毛刺、分葉的結節，均建議手術(shù)治療或活檢穿刺。

　　若患者的肺結節需要治療，目前主流的方案是微創(chuàng )手術(shù)治療，其他治療方式有立體定向放療、局部射頻消融治療、內科靶向治療、免疫治療等。性質(zhì)不明、需要與炎癥和感染鑒別的病灶，醫生還可能使用內科抗感染治療。對于高度懷疑惡性的病灶，手術(shù)治療大多可以達到根治效果。而一些晚期的肺部腫瘤或肺部轉移瘤，則需要化療、靶向治療或免疫治療。

　　總體而言，目前大部分肺結節都可以通過(guò)微創(chuàng )的胸腔鏡手術(shù)解決。該手術(shù)為全麻手術(shù)，在患者胸壁開(kāi)一個(gè)約3厘米長(cháng)的切口，通過(guò)單孔操作，切除肺部結節，術(shù)后兩至三天便可以出院。患者術(shù)后會(huì )有輕微切口疼痛，活動(dòng)耐量略減低，但通過(guò)科學(xué)的康復訓練，呼吸功能便可恢復正常。患者在術(shù)后一個(gè)月要注意營(yíng)養均衡，不吃刺激性過(guò)強的食物，注意預防肺部感染。

　　在日常生活中，保持健康的生活方式有助于預防肺結節，建議大家注重氣道保護，避免吸煙及接觸二手煙，避免接觸石棉、粉塵、放射性物質(zhì)等不良刺激；健康飲食，避免攝入含有致癌物質(zhì)的食物，如高溫油炸或燒烤煙熏食品。與此同時(shí)，高齡、吸煙、有肺部疾病的高危人群還應定期體檢，以便及時(shí)發(fā)現肺部病灶，盡早采取干預措施。已查出肺結節的患者也需定期復查，關(guān)注結節的進(jìn)展及變化。高危人群或已有5毫米以下微結節的患者，建議選用高分辨薄層CT（通常掃描層厚為1毫米）進(jìn)行定期復查。

　　醫師釋疑

　　出現肺結節與“陽(yáng)過(guò)”有關(guān)嗎

　　有些患者反映自己感染過(guò)新冠病毒之后，活動(dòng)總氣喘，感覺(jué)耐力也變差了，一到醫院檢查，才發(fā)現肺上長(cháng)出了結節。那么，肺結節真的與“陽(yáng)過(guò)”有關(guān)嗎？

　　對于在“陽(yáng)過(guò)”之后發(fā)現肺結節的情況，個(gè)人推測主要有以下兩方面的原因：一是肺結節原本存在，只是在感染新冠之后做了CT檢查才發(fā)現；二是由于任何感染都可能會(huì )形成結節，新冠病毒感染也不例外，確有極少數患者會(huì )因炎癥無(wú)法完全吸收而形成結節。但這些結節基本上都是良性結節，幾乎沒(méi)有惡變的可能，即便發(fā)現也不必恐慌，遵醫囑定期復查即可。

　　其實(shí)，活動(dòng)氣喘、耐力變差或出現結節等情況，與新冠病毒感染后肺部出現的氣道高反應及炎癥改變有關(guān)。有的病情較重的患者會(huì )有肺部磨玻璃陰影、片狀陰影等影像學(xué)表現，后可在痊愈過(guò)程中自行吸收，但吸收的程度因人而異，部分患者特別是合并肺基礎疾病肺功能差的患者，可能無(wú)法完全吸收而殘留在肺上形成局部纖維化瘢痕，并以肺結節的形式出現在CT影像上。但對于大部分“陽(yáng)過(guò)”的輕癥患者而言，感染新冠病毒痊愈后并不會(huì )在肺部留下痕跡，也不會(huì )對肺功能產(chǎn)生影響，更不會(huì )引發(fā)肺部結節。（北京地壇醫院胸外科副主任楊龍海）