日前，中國人壽再保險有限責任公司發(fā)布《中國惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報告——2022年惠民保可持續發(fā)展趨勢洞察》。中再壽險作為“惠民保”業(yè)務(wù)再保險人，以多省份“惠民保”歷年來(lái)積累的數據和案例進(jìn)行梳理分析，對該類(lèi)產(chǎn)品進(jìn)一步健康可持續發(fā)展進(jìn)行深入思考，提出發(fā)展建議。

　　“惠民保”是城市定制型商業(yè)醫療保險的簡(jiǎn)稱(chēng)，最早于2015年在深圳萌發(fā)。2020年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫療保障制度改革的通知》，指出要加強建設多層次醫療保障體系。在此背景下，“惠民保”自2020年開(kāi)始快速發(fā)展，成為各城市商業(yè)醫療保險與基本醫療保險銜接的重要參與者。

　　參保率持續提升

　　2021年6月，中國銀保監會(huì )發(fā)布《關(guān)于規范保險公司城市定制型商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)的通知》，從強化依法合規、壓實(shí)主體責任、明確監管要求、加強行業(yè)自律等方面對“惠民保”業(yè)務(wù)進(jìn)行規范。

　　截至2021年底，已有27個(gè)省份推出了200余款“惠民保”產(chǎn)品，參保總人次達1.4億，保費總收入已突破140億元。其中僅2021年上市的“惠民保”產(chǎn)品就達94款，累計參保人數10117萬(wàn)人，較2020年參保人數增長(cháng)152%。與此同時(shí)，“惠民保”參保率持續提升。2021年上市的項目參保率為9.1%，較2020年整體4.2%的參保率提高了4.9個(gè)百分點(diǎn)。

　　中再壽險相關(guān)研究人士表示，短期來(lái)看，“惠民保”分流了一部分健康險業(yè)務(wù)市場(chǎng)份額，但在保險公眾教育宣傳方面起到了積極作用，隨著(zhù)“惠民保”在三四線(xiàn)城市下沉，公眾對商業(yè)健康險的參保意愿不斷提升。長(cháng)期來(lái)看，“惠民保”升級使得百萬(wàn)醫療險開(kāi)始重新思考定位，對商業(yè)健康險迭代也有積極意義。

　　在此前舉行的國新辦新聞發(fā)布會(huì )上，銀保監會(huì )政策研究局負責人葉燕斐表示，這類(lèi)產(chǎn)品拓展了醫療保障體系的廣度和深度，降低了因病致貧、因病返貧的風(fēng)險，在減輕政府負擔的同時(shí)，也為保險行業(yè)發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢提供了機遇、平臺，是商業(yè)健康保險服務(wù)對民生保障的一種新的探索。為構建以基本醫保和城鄉居民大病保險為主體、商業(yè)保險為補充、醫療救助為托底的多層次醫療保險體系增添了新的內容。

　　隨著(zhù)參保人數和保費規模快速增長(cháng)，“惠民保”的社會(huì )影響力和關(guān)注度在不斷增強。由于投保手續多在線(xiàn)上完成，多地的“惠民保”一度成為當地的“網(wǎng)紅”。不少保險公司在產(chǎn)品設計上也下足了功夫，特別是近一兩年推出的產(chǎn)品差異化較為明顯，越來(lái)越符合城市的不同人口結構、就醫習慣，進(jìn)而為被保險人提供不同的醫療保障和有針對性的健康管理服務(wù)。

　　6月初，內蒙古自治區包頭市“鹿城保”發(fā)布。記者在采訪(fǎng)中了解到，中再壽險惠民保專(zhuān)項工作組在鹿城保開(kāi)發(fā)設計中體現了兩項創(chuàng )新：一是因城施策，提供了多達62種的腫瘤及罕見(jiàn)病高額藥品保障，其中包含兩種CAR-T藥品和25種國外特藥，考慮到包頭居民在大病治療中的異地就醫習慣，盡最大的努力讓產(chǎn)品設計更貼合參保群眾的就醫用藥需求。二是幫扶貧困人群。中再壽險對城鄉特困人員、城鄉低保對象、農村牧區易返貧致貧人口的參保提供支持，減輕困難對象的醫療負擔，防范因病返貧、致貧，鞏固脫貧攻堅成果。

　　商業(yè)健康險有力補充

　　在“惠民保”發(fā)展初期，最吸引公眾關(guān)注的莫過(guò)于價(jià)格。絕大多數城市的“惠民保”價(jià)格在幾十元到幾百元不等。129元、99元、79元……低價(jià)格在一定程度上提高了參保率，但從長(cháng)遠來(lái)看，一味地壓低價(jià)格不僅影響產(chǎn)品的賠付率和可持續性，更會(huì )影響到投保人的理賠體驗。

　　在迭代升級的產(chǎn)品中，依據被保險人不同風(fēng)險敞口保障分層的趨勢逐漸顯露。以重慶“渝快保”為例，有普惠版和升級版兩種，其中升級版相較于普惠版，新發(fā)病人報銷(xiāo)比例由55%增加至80%、既往癥病人報銷(xiāo)比例由10%提高到30%，并且新增了腫瘤特藥和罕見(jiàn)病特藥，價(jià)格也相應由每年69元提高至169元。

　　值得一提的是，幾乎所有的“惠民保”產(chǎn)品都為老年人和帶病體提供了亟需的保障責任。從這個(gè)意義上看，“惠民保”有效突破了傳統商業(yè)保險“保健康人”的承保理念，實(shí)現從“保健康人”到“保人健康”的有益嘗試。通過(guò)對已有產(chǎn)品條款的梳理可以發(fā)現，“惠民保”突破了老年客戶(hù)承保不足的瓶頸，對60歲以上老年人群的覆蓋程度超過(guò)10%，實(shí)現了對老年人群醫療保障的擴充，也是對商業(yè)健康保險的有力補充。

　　與此同時(shí)，“惠民保”在承保環(huán)節涵蓋了重大疾病人群。例如，2021年北京普惠健康保上線(xiàn)，對既往癥患者在保障上實(shí)現了可保可賠。來(lái)自北京銀保監局的數據顯示，北京普惠健康保2022年度總承保人數307.34 萬(wàn)人。截至6月30日，提供增值服務(wù)1015人次，賠付521件。其中，醫保外責任463件，特藥責任58件。同時(shí)，北京普惠保動(dòng)態(tài)調整特藥保障范圍，不斷優(yōu)化保障水平，于3月28日在原有25種國內特藥和75種海外藥品責任基礎上，增加9款北京地產(chǎn)特藥和3款海外特藥，進(jìn)一步降低患者非住院治療的高額藥品費用負擔。

　　記者在采訪(fǎng)中了解到，在特藥保障幾乎成為標配的同時(shí)，一些新的治療方法也通過(guò)“惠民保”渠道逐漸引入治療，讓更多患者有機會(huì )使用更前沿的創(chuàng )新療法。例如，在“滬惠保”被保險人中，一位29歲被保險人確診患腦惡性腫瘤，申請使用特定高額藥械愛(ài)普盾(用于腫瘤電場(chǎng)治療的新型抗癌療法)，一個(gè)月需花費13萬(wàn)元，通過(guò)“滬惠保”每月可獲賠9萬(wàn)多元。

　　中再壽險的《報告》提出，“惠民保”從一出現就體現了與醫療服務(wù)更緊密的銜接，未來(lái)如何圍繞公立醫院打造更有感知的服務(wù)以提升客戶(hù)黏性，通過(guò)全流程全周期的健康管理降低大病發(fā)生或者進(jìn)展，進(jìn)而減少賠付支出將成為“惠民保”升級的重要方向。

　　聚焦可持續發(fā)展

　　7月1日，2022年度上海市“滬惠保”保障正式生效。新版“滬惠保”新增多種醫保范圍外的國內特藥，延續“低門(mén)檻、高保障、廣覆蓋”的產(chǎn)品特性，保障責任相比首年產(chǎn)品實(shí)現了“兩增一擴”，投保人數已經(jīng)突破500萬(wàn)人。

　　截至6月15日，“滬惠保”理賠共服務(wù)17.5萬(wàn)人次，平均結案率98%，平均結案時(shí)間2.4個(gè)工作日。截至6月27日，“滬惠保”累計賠付金額達7億元，賠付率超過(guò)80%。

　　值得一提的是，2022年“滬惠保”首次開(kāi)放新市民參保，在上海部分大型企業(yè)(試點(diǎn)物流配送、外賣(mài)快遞等保供平臺企業(yè))工作并參加當地基本醫療保險的務(wù)工人群也可參保。無(wú)獨有偶，廣州“穗康保”“杭州市民保2022”也將參保人群擴展至新市民群體。業(yè)內人士認為，這既擴大了“惠民保”的參保人群，又改善了“風(fēng)險池”人群分布，還增強了產(chǎn)品的普惠性，可謂一舉多得。

　　《報告》建議，“惠民保”的可持續發(fā)展應該從以下三個(gè)方面著(zhù)力：一是保障籌資可持續性，主要通過(guò)產(chǎn)品合理定價(jià)、多維度提升客戶(hù)體驗、爭取政府參與開(kāi)放醫保個(gè)賬、專(zhuān)業(yè)化的城市營(yíng)銷(xiāo)策略提升老百姓商保意識等方面提升參保率。二是強化支付可持續性，主要從自費保障責任的精細化設計劃定賠付范圍，探索產(chǎn)業(yè)融合創(chuàng )新支付模式降低賠付成本等提升基金支付效率。三是實(shí)現醫保局、監管機構、保險機構等多主體間的數據互通互聯(lián)，提升惠民保產(chǎn)品創(chuàng )新、精準定價(jià)、規范高效運營(yíng)能力。

　　還是以2022版“滬惠保”為例，保費由去年的115元/年調整為129元/年。保費微調主要是考慮到賠付壓力、費用增長(cháng)和責任拓展三方面原因，其保障責任也進(jìn)行了同步升級。多位業(yè)內人士認為，“惠民保”終究是商業(yè)保險，在惠民之余也有成本和可持續的考量，而且體現了對“好事辦好、更要辦久”理念的遵循。

　　《報告》認為“惠民保”持續經(jīng)營(yíng)要關(guān)注四方面風(fēng)險：一是均一保費難題——年齡結構偏差風(fēng)險。對于自愿參加、商業(yè)化運作的“惠民保”，如果整體參保年齡出現偏差，可能導致總保費不足以覆蓋賠款而引發(fā)虧損。二是患者保障難題——帶病體認定偏差風(fēng)險。與納入高年齡人群類(lèi)似的是，既往癥人群占比較難確定，實(shí)際承保與假設偏差較大，由此產(chǎn)生的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險更大。三是賠付預估難題——長(cháng)尾和長(cháng)期理賠風(fēng)險。目前大部分產(chǎn)品的披露賠付數據并非為終極賠付率，隨著(zhù)時(shí)間進(jìn)度的加深，賠付率可能呈現惡化趨勢。四是保費維穩難題——參保死亡螺旋風(fēng)險。當參保率足夠高，可以分攤既往癥人群醫療成本的健康人群足夠多時(shí)，“惠民保”低保費高杠桿的邏輯才能成立，如果未來(lái)沒(méi)有強政策持續刺激，參保率是否能維持高位值得商榷。

　　葉燕斐表示，銀保監會(huì )將繼續支持商業(yè)保險機構通過(guò)多樣化的產(chǎn)品服務(wù)滿(mǎn)足人民群眾多層次、個(gè)性化的健康保障需求，嚴格督促保險機構科學(xué)制定保障方案，科學(xué)測定費率水平，加強業(yè)務(wù)回溯，發(fā)揮自身業(yè)務(wù)和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，確保惠民、可持續。同時(shí)也持續關(guān)注各地項目和經(jīng)營(yíng)情況，強化科學(xué)審慎、依法合規，加強監管，對盲目搶占市場(chǎng)、擾亂市場(chǎng)秩序、損害消費者權益的行為采取堅決的監管措施。

　　于 泳