全國535個(gè)縣建成縣、鄉、村三級聯(lián)動(dòng)的緊密型縣域醫共體

　　小病不出縣 就醫負擔輕(健康焦點(diǎn))

　　本報記者 申少鐵 喬 棟

　　《 人民日報 》( 2022年02月25日 第 19 版)

　　近日，國家衛健委印發(fā)《醫療機構設置規劃指導原則(2021—2025年)》，要求按照縣鄉一體化、鄉村一體化原則積極發(fā)展緊密型縣域醫共體。2019年，國家衛健委在全國啟動(dòng)緊密型縣域醫共體建設試點(diǎn)。目前全國已有535個(gè)縣建成縣、鄉、村三級聯(lián)動(dòng)的緊密型縣域醫共體，試點(diǎn)縣醫療服務(wù)效能提高，縣域內就診率超90%。

　　緊密型縣域醫共體運行情況如何？群眾就醫負擔是否減輕？日前，記者赴福建省三明市尤溪縣和山西省太原市陽(yáng)曲縣進(jìn)行了采訪(fǎng)。

　　人財物管理一體化

　　總醫院發(fā)揮龍頭優(yōu)勢，以基層為重點(diǎn)，加強管理，推動(dòng)縣域醫療資源下沉

　　家住尤溪縣聯(lián)合鎮的村民老蔡，患有多年的血小板增多和貧血癥。2021年7月，老蔡在田里干活的時(shí)候突然頭暈目眩，家人將他送到尤溪縣總醫院血液內科。經(jīng)過(guò)8天住院治療，老蔡的病情得到控制。

　　出院后，老蔡回到家里康復。尤溪縣總醫院聯(lián)合分院(原聯(lián)合鎮衛生院)每隔一段時(shí)間，就會(huì )派出家庭醫生團隊上門(mén)給老蔡檢測血壓、血糖等健康指標，指導用藥，并做好飲食營(yíng)養搭配等健康生活方式宣教。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的居家康復，老蔡精神好了許多，也能給干活的妻子搭把手。老蔡在縣里就能看好大病，這在以前不可能實(shí)現。過(guò)去，他一發(fā)病就要到100多公里外的福州市大醫院治療，費時(shí)費錢(qián)費力。

　　2017年4月，尤溪縣啟動(dòng)緊密型縣域醫共體建設，打破縣、鄉、村三級醫療機構行政壁壘，整合縣域醫療衛生資源，依托原縣醫院和縣中醫院組建尤溪縣總醫院，下轄15個(gè)分院(鄉鎮衛生院)和1個(gè)社區衛生服務(wù)中心，承擔全縣44.47萬(wàn)人的基本醫療和公共衛生服務(wù)。

　　尤溪縣總醫院院長(cháng)楊孝燈介紹，總醫院發(fā)揮龍頭優(yōu)勢，以基層為重點(diǎn)，加強管理，推動(dòng)縣域醫療資源下沉，實(shí)現縣、鄉、村的人事、財務(wù)、藥械、業(yè)務(wù)、績(jì)效、信息、養老“七統一”管理，有效提升基層醫療服務(wù)能力。

　　以聯(lián)合分院為例，總醫院派出業(yè)務(wù)院長(cháng)，適當增補人員，并定期選送分院醫務(wù)人員到總醫院進(jìn)修。分院內部改革力度不小：成立住院部，按照就診量合理設置衛生機構床位數，嚴格執行三級醫師查房制度，按時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)；完善手術(shù)室軟硬件建設，添置手術(shù)相關(guān)設備及耗材，由總醫院消毒供應中心統一配送手術(shù)器械，開(kāi)展相應的手術(shù)治療。

　　2017年3月，陽(yáng)曲縣成立醫療集團，將縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室等醫療機構納入一個(gè)“盤(pán)子”中，組建緊密型縣域醫共體。按照山西省組建緊密型縣域醫共體的要求，陽(yáng)曲縣醫療集團內部實(shí)行行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績(jì)效、藥械“六統一”。

　　“為了促進(jìn)人財物管理一體化，我們在‘六統一’的基礎上，還進(jìn)行了重點(diǎn)突破。”陽(yáng)曲縣醫療集團負責人王海娟介紹，原來(lái)10個(gè)鄉鎮衛生院各自有法人，經(jīng)過(guò)整合后只有醫療集團一個(gè)法人單位，便于管理。協(xié)調人社和編辦部門(mén)，進(jìn)行備案制人員管理。新入職的醫務(wù)人員，無(wú)論是在縣級醫院或鄉鎮醫院，在待遇、社保方面都是一把標尺，和此前已在職人員相比，除了一張編卡的區別，其他都一樣。

　　醫保基金打包支付

　　倒逼總醫院管理好本院和分院的醫療行為，降低患者就醫負擔，避免醫保基金浪費

　　“在縣醫院就看好了心臟病，花錢(qián)不多，以前想都不敢想！”陽(yáng)曲縣黃寨鎮北鄭村的趙大爺今年67歲，前不久干活時(shí)突然胸口疼痛無(wú)法站立，隨后出現昏厥。趙大爺被送到陽(yáng)曲縣人民醫院救治。經(jīng)過(guò)多項檢查，趙大爺被診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。經(jīng)過(guò)安裝心臟起搏器、抗血小板聚集等治療，趙大爺病情得到緩解，順利出院。趙大爺算了一下，這次看心臟病總共花費8.2萬(wàn)元，醫保報銷(xiāo)了絕大部分，自己實(shí)際只花了7352元。

　　陽(yáng)曲縣醫療保險管理服務(wù)中心主任王澤諭介紹，從2018年開(kāi)始，陽(yáng)曲縣實(shí)行“總額打包付費”的醫保支付辦法，規定住院費用超支10%以?xún)龋t保資金和醫院各負擔一半；超支10%至20%，醫療集團負責70%的超支費用；超支20%以上，則由醫院全部承擔。

　　從2019年開(kāi)始，陽(yáng)曲縣的醫保資金連年出現結余。去年，陽(yáng)曲縣域內住院人次占比達55.3%，比上年提升10多個(gè)百分點(diǎn)。“陽(yáng)曲縣緊挨著(zhù)省城太原，縣醫院住院率能達到這個(gè)數字頗為不易。”王澤諭說(shuō)。

　　尤溪縣實(shí)行縣域醫保基金按人頭按年度總額打包支付。2017年起，尤溪縣以總醫院為單位，每年根據轄區內參保人數實(shí)行縣域醫保基金總額打包支付，建立“總額包干、超支自付、結余歸己”的原則，年終結余基金一部分直接納入總醫院工資總額，用于提高醫共體內各級醫療機構醫務(wù)人員薪酬，另一部分用于提取抗風(fēng)險基金、彌補醫共體發(fā)展資金等。

　　2018年起，尤溪縣實(shí)行住院費用按全病種收付費改革，不設起付線(xiàn)，取消封頂線(xiàn)，參保患者在縣級醫院、基層定點(diǎn)醫療機構住院產(chǎn)生的醫療費用，分別按病種由醫保基金定額報銷(xiāo)70%、80%，患者自付30%、20%，實(shí)現城鎮職工和城鄉居民同級別醫療機構“同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)”。

　　為了進(jìn)一步減輕群眾就醫負擔，尤溪縣建立縣、鄉、村三級醫療機構醫藥費用控制和“堵浪費”監管長(cháng)效機制。將各項控費考核指標管控作為醫院管理工作的重心之一，結合上級考核目標要求，合理制定縣級醫院各科室和各分院控費考核指標。每月考核、動(dòng)態(tài)監測，將控費情況納入工作質(zhì)量考核指標中，考核結果與醫生年薪掛鉤，督促醫生規范診療行為，防止醫藥費用不合理增長(cháng)。

　　尤溪縣總醫院副院長(cháng)詹承朝說(shuō)，在醫共體內部實(shí)行醫保基金打包支付制度和收付費改革，倒逼總醫院管理好本院和分院醫療行為，降低患者就醫負擔，避免醫保基金浪費，進(jìn)一步提高醫保基金使用效益。此外，轄區內群眾少生病，醫保基金有更多結余用來(lái)獎勵醫務(wù)人員，使得醫共體更有動(dòng)力去做疾病預防和健康促進(jìn)，真正實(shí)現從以治病為中心向以健康為中心轉變。

　　提升村醫服務(wù)能力

　　組織村醫參加線(xiàn)上線(xiàn)下培訓，選送村醫到總醫院進(jìn)修、學(xué)習，村醫業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力得到提升

　　“閨女，我經(jīng)常頭暈、心慌，你給我開(kāi)點(diǎn)藥吧。”69歲的劉大娘來(lái)到陽(yáng)曲縣大盂鎮棘針溝村衛生室，抓住村醫史潤珍的手說(shuō)。史潤珍給劉大娘量血壓，發(fā)現血壓偏高。穩妥起見(jiàn)，史潤珍在3天內連續為劉大娘測量了3次血壓，最終確診為高血壓。史潤珍隨即給劉大娘開(kāi)了轉診單，并把她列入慢病管理重點(diǎn)人群。

　　在棘針溝村村委會(huì )院子里，衛生室干凈整潔。今年51歲的史潤珍以前是民辦教師，2013年加入村醫行列。后來(lái)，她考取了助理醫師資格證書(shū)。

　　“剛當村醫那會(huì )兒一個(gè)月收入只有800元，現在基本工資加上績(jì)效工資，每個(gè)月3000元左右。有了助理醫師資格證書(shū)，還多加300元！”待遇提升了，史潤珍工作更有勁頭。村里580個(gè)常住村民的健康狀況，她了如指掌：“我們村65周歲以上的老人71個(gè)，高血壓患者56人，糖尿病患者14人……”

　　陽(yáng)曲縣醫療集團成立后，投資700多萬(wàn)元對所有村級衛生室進(jìn)行標準化改造。按照40平方米建筑面積、6個(gè)區域的標準設置，配有健康一體機、智能手機、電磁針療儀等設備。目前，陽(yáng)曲縣村衛生室全部完成標準化改擴建，棘針溝村衛生室就是其中之一。

　　王海娟說(shuō)，村醫是縣域醫共體的重要一環(huán)。村醫覆蓋面最廣，與群眾直接打交道。醫療集團通過(guò)績(jì)效考核激勵、偏遠地區補助等薪資結構改革，逐步提升村醫待遇和服務(wù)能力。此外，通過(guò)幫助村衛生室建設遠程會(huì )診系統和信息化系統，促進(jìn)縣醫院優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，進(jìn)一步提升村衛生室服務(wù)能力。

　　蔣坑村衛生所位于尤溪縣坂面鎮蔣坑村村委會(huì )，建筑面積80平方米，內設診室、藥房、治療室、健康教育室等，聘有2名村醫，負責全村1778名常住村民的健康管理。衛生所配備高血壓、糖尿病、支氣管哮喘、腦卒中及后遺癥等20余種報銷(xiāo)率100%的慢病藥品，中藥飲片270多種，中成藥30多種，西藥110多種，基本可以滿(mǎn)足村民日常用藥需求。目前，蔣坑村有常住慢病患者46人，全部實(shí)現家庭醫生簽約。

　　在緊密型縣域醫共體下，尤溪縣總醫院的分院對村衛生所實(shí)行統一管理：村衛生所由鎮政府、分院統一進(jìn)行規范化建設；村醫統一由分院實(shí)行鄉聘村用，建立人事檔案，空白村由分院協(xié)調臨近村醫巡診；分院設立村衛生所藥庫，村衛生所藥品由分院統一采購；分院每月舉行村醫例會(huì )，培訓、規范村醫行醫行為，保障村衛生所醫療安全，督促村醫做實(shí)做細基本公共衛生服務(wù)項目；分院統一制定工分制績(jì)效考核方案，村醫工資由總醫院發(fā)放等。

　　楊孝燈介紹，尤溪縣總醫院在各分院組建20支服務(wù)團隊，每個(gè)月定期駐村衛生所開(kāi)展基本醫療及慢病管理工作，規范診療服務(wù)，確保醫療安全。此外，總醫院不定期組織村醫參加線(xiàn)上線(xiàn)下培訓，選送村醫到總醫院進(jìn)修、學(xué)習，村醫業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力得到有效提升，村民基本做到“小病不出村”。

　　為了發(fā)揮中醫藥在農村治療常見(jiàn)病和治未病的作用，尤溪縣總醫院成立了中醫藥健康管理部，在全縣開(kāi)展縣、鄉、村中醫藥傳承發(fā)展工作。在各村衛生所，配備標準化的中醫治療設備，并組織村醫培訓，提升中醫藥服務(wù)能力。