網(wǎng)紅“惠民保”還能紅多久？

　　中國新聞周刊記者/蔣芷毓

　　發(fā)于2022.12.19總第1073期《中國新聞周刊》雜志

　　吳悠是“資深滬漂”，一年前，她通過(guò)醫保個(gè)人賬戶(hù)買(mǎi)了價(jià)格115元的滬惠保。參保后不到半年，她被確診癌癥，前后治療費用超15萬(wàn)元。盡管癌癥化療費用高昂，在做了三個(gè)手術(shù)后，自付費用都沒(méi)有超過(guò)一萬(wàn)元，而滬惠保的免賠額是住院自費2萬(wàn)元。

　　也就是說(shuō)，吳悠沒(méi)能成功理賠。無(wú)法獲得理賠的原因在于，她有大病醫保，報銷(xiāo)額達到85%，還買(mǎi)過(guò)重疾險等商業(yè)保險。不過(guò)吳悠也享受了滬惠保的特定藥品、質(zhì)子重離子等醫療保障。

　　“惠民保”，又叫城市定制型商業(yè)醫療保險，特點(diǎn)是投保門(mén)檻低，無(wú)論年齡多大、是否患有疾病，都可以投保，價(jià)格也多在100~200元之間。不同城市有不同的“惠民保”產(chǎn)品，如北京的普惠健康保、上海的滬惠保、重慶的渝快保等等。

　　作為惠普性質(zhì)的補充醫療保險，根據中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )11月17日發(fā)布的報告，截至2021年底，惠民保覆蓋全國28省，共有1.4億人次參保，保費約140億元。

　　正如吳悠的案例，在惠民保產(chǎn)品設計中，也有免賠額、報銷(xiāo)范圍的限制，一些參保人患大病后，因未達到惠民保免賠額而沒(méi)能理賠的不在少數。作為一款政府引導的補充商業(yè)保險，惠民保處于醫保和商保中間地帶。作為新興事物，惠民保仍需探索的是，未來(lái)如何能讓惠民保惠及更多群體？如何能可持續地保障賠付？政府、險企和社會(huì )各自應扮演什么角色？

　　誰(shuí)適合“惠民保”？

　　31歲的唐琳在今年3月確診癌癥。拿到確診報告時(shí)，在片刻的恐懼、無(wú)助后，她更多感到的是“塵埃落定”。由于唐琳還患有一型糖尿病并發(fā)腎功能不全，過(guò)去一整年，她都嚴重貧血，吃不下飯。盡管她每月都住一次院，但當時(shí)一直當作腎病治療，沒(méi)想過(guò)會(huì )是惡性腫瘤。

　　這兩年，唐琳在就醫上花了10多萬(wàn)元，而治療過(guò)程還遠沒(méi)有結束。擺在唐琳面前的更多是錢(qián)的問(wèn)題。唐琳的家境并不寬裕，確診癌癥后，她因精力不濟，不得不放棄工作。

　　在醫保報銷(xiāo)后，唐琳自費花了2萬(wàn)多元，出乎意料的是，她之前順手買(mǎi)的一年200多元的保險，賠付了12000多元。唐琳是江蘇南通人，一年前參保了醫保南通保，這是當地的“惠民保”。根據醫保南通保的理賠條件要求，對于首次確診為惡性腫瘤-重度的參保人，有1萬(wàn)元的補償金。

　　對27歲的上海居民陳青來(lái)說(shuō)，當地“惠民保”的賠付金更是“及時(shí)雨”。去年，她因腰椎間盤(pán)突出住院開(kāi)刀。住院治療7天半，花了71156元，由于自費手術(shù)材料較貴，個(gè)人自費達42282元。根據滬惠保的賠付規定，對于非既往癥人群，特定住院自費醫療所花的錢(qián)，在免賠額2萬(wàn)元以外的費用，能報銷(xiāo)70%。陳青介紹，由于滬惠保和醫保后臺打通，僅需在線(xiàn)提交申請，陳青提交三天后就收到了賠付金額，共15353.32元。

　　滬惠保在2021年正式推出，不限年齡、不限戶(hù)籍、不限職業(yè)、不限健康狀況，在醫保范圍外最高可賠310萬(wàn)元，覆蓋25種國內特藥和15種海外特藥。問(wèn)世首年，滬惠保參保人數超739萬(wàn)人，累計賠付超14萬(wàn)人次，賠付金額超6億元，平均理賠時(shí)效2.4天。按照約8.5億元的保費計算，滬惠保的賠付率超80%。

　　“惠民保在近兩年高速發(fā)展，究其原因，一是國家政策的推動(dòng)，二是社會(huì )需求的推動(dòng)。”泰康養老普惠保險部副總經(jīng)理張明對《中國新聞周刊》表示。

　　張明介紹，對于患病群體，目前，政府醫保提供的是“廣覆蓋、保基本”的作用，尚無(wú)法保障一些醫保目錄外項目及重特大、罕見(jiàn)病自費部分，而普通商業(yè)健康保險對健康狀況、年齡都有要求，且費用相對較高，所以部分參保人及家庭存在“因病致貧、因病返貧”的風(fēng)險，低門(mén)檻、普惠性的惠民保是為中低收入者分攤高額醫療費用的大膽探索。

　　惠民保接受患病群體參保，但對于健康群體來(lái)說(shuō)，吸引力相對較低。如何讓更多人感受到惠民保的服務(wù)？一種觀(guān)點(diǎn)是，在大病報銷(xiāo)之外，提高“惠民保”健康服務(wù)的能力。

　　北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院院長(cháng)劉國恩告訴《中國新聞周刊》，各地“惠民保”目前都把重點(diǎn)放在基本醫療保險涵蓋不到的、報銷(xiāo)不了的部分，也就是在基本醫保政策支付外的醫療費用，包括住院治療、特藥等。劉國恩認為，“惠民保”可以關(guān)注基本醫保前端的部分，這涉及到居民的健康管理、健康促進(jìn)。“全民基本醫療保險和每個(gè)居民不是一對一的契約關(guān)系，很難推進(jìn)對全民健康全生命周期的管理，但對于惠民保等商業(yè)保險來(lái)說(shuō)，一對一契約關(guān)系方便服務(wù)，險企也有預防參保人疾病的經(jīng)濟動(dòng)因。”

　　加強健康服務(wù)也是惠民保吸引健康群體參保的辦法。保險行業(yè)容易發(fā)生“逆選擇風(fēng)險”，是指身體狀況較差、存在潛在風(fēng)險的人更愿意購買(mǎi)保險，而身體健康的人則不急著(zhù)投保。“惠民保不設核保環(huán)節，并且目前部分項目也放開(kāi)了既往癥限制，即使群眾有既往病史也可按比例賠付，逆選擇是不可避免的。”張明說(shuō)。

　　一位保險行業(yè)從業(yè)者透露，許多惠民保項目宣傳期間聲勢浩大，但群眾投保后，可能只有少部分人獲得賠付，許多群眾并沒(méi)有感受到惠民保的溫度。所以在第二年續保時(shí)，就會(huì )有較多數量的健康人群脫落。

　　不應追求“撒胡椒粉”似的保障

　　參保率下降是惠民保面臨的一大風(fēng)險。惠民保一年一保，從各地數據來(lái)看，第二年的參保率有升有降。

　　據《中國新聞周刊》了解，滬惠保2022年實(shí)現653萬(wàn)人的參保，城市參保率為33.16%；相比2021年的739萬(wàn)參保人、38.01%的參保率，2022年推廣量約占同期推廣量的88%。北京普惠健康保截至12月9日項目整體推廣量已達228萬(wàn)人，約占2021年同期推廣量的74%。由泰康養老主承保的廣東江門(mén)邑康保2021年參保率20%，截至12月10日，今年的整體推廣量相比去年同期增長(cháng)30%。

　　“相比2021年，部分惠民保產(chǎn)品參保人數上有一定下降，除疫情影響線(xiàn)上線(xiàn)下推廣宣傳力度外，續保的自然脫落(例如下一年度資格參保、未自動(dòng)續保、無(wú)意愿續保)、項目理賠宣傳情況、新一年的產(chǎn)品設計等因素均對參保產(chǎn)生了一定影響。”一位保險行業(yè)資深人士表示。

　　惠民保的參保人群中，有既往癥的參保人比例也相對較高。根據北京銀保監局披露的數據，北京普惠健康保2021年參保人數達307.3萬(wàn)人，其中既往癥參保人高達15.5%。若參保率下降，尤其是健康體減少，這意味著(zhù)“惠民保”的賠付率將大大提升，甚至有“賠穿”的風(fēng)險。

　　南開(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心主任朱銘來(lái)曾對滬惠保賠付率做過(guò)測算，據他估計，若不是由于上海靜默兩個(gè)月，賠付率可能會(huì )超過(guò)100%。這也意味著(zhù)，險企會(huì )面臨虧損的局面。“從保障內容來(lái)看，滬惠保設計不錯，但確實(shí)存在逆選擇的風(fēng)險，參保率下滑會(huì )影響產(chǎn)品的可持續發(fā)展。”

　　“保險，尤其是保障類(lèi)的保險產(chǎn)品，本身就有財富再分配的作用。如果有更多的健康體感受到惠民保的服務(wù)，并愿意持續參與，產(chǎn)品才能正向循環(huán)下去。”張明表示，惠民保的初衷是緩解看病貴的問(wèn)題，優(yōu)先還是保大病重病、緩解居民重大醫療費用支出，險企有余力的情況下可提高健康服務(wù)，提升老百姓感知，以擴大受惠面。

　　一些地區的惠民保已經(jīng)在健康服務(wù)上做了優(yōu)化。平安財險是北京普惠保承保企業(yè)，其北京分公司普惠保項目組相關(guān)負責人告訴《中國新聞周刊》，2023年度，北京普惠保健康管理服務(wù)數量由25項增至42項，覆蓋就醫陪護、上門(mén)護理、居家康復及上門(mén)檢測四大類(lèi)服務(wù)，門(mén)診或住院后均可申請。在居家康復大類(lèi)上，可以免費提供5次上門(mén)康護、保護傷口換藥、“心無(wú)憂(yōu)”監測等服務(wù)。

　　不過(guò)，由于惠民保低廉的價(jià)格，如何提升健康服務(wù)，也對承保險企提出了考驗。朱銘來(lái)建議，惠民保還是應強調保大病，若追求“撒胡椒粉”似的保障，也是險企做不到的。“一年100多塊錢(qián)，每人做一次體檢的錢(qián)可能都不夠。”

　　今日保研究院院長(cháng)林瑤珉也認為，對于部分賠付率高達90%的惠民保產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，險企費用已經(jīng)捉襟見(jiàn)肘，對于健康管理可能有心無(wú)力，險企能把惠民保作為補充商業(yè)保險的功能發(fā)揮出來(lái)，把賠付率做到極致，就很不容易了。

　　有的賠不出去，有的賠穿底

　　面世數年，惠民保的賠付情況到底如何？由于惠民保大多以地級市為單位開(kāi)展，不同地區產(chǎn)品不同，賠付率也存在較大差異。

　　中國社會(huì )科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文曾撰文表示，惠民保具有公共性、普惠性、地域性、高杠桿等特點(diǎn)，目前在賠付上可能存在兩個(gè)極端，一個(gè)是賠不出去，一個(gè)是賠穿底。

　　林瑤珉介紹，有些地方的賠付率高達90%，意味著(zhù)留給險企的利潤及費用空間只有10%，再加上一些地方還有第三方運營(yíng)平臺的參與，這會(huì )倒逼保險公司降低成本、提高效率，才有可能獲得經(jīng)濟效益。

　　惠民保最開(kāi)始在深圳出現，在2015年由平安養老推出，鄭秉文稱(chēng)，深圳平安養老曾一直處于虧損的邊緣。這不僅涉及到惠民保的營(yíng)利模式，還涉及到惠民保的命運和前途。平安財險相關(guān)負責人向《中國新聞周刊》表示，截至目前，平安財險的普惠保續保率約為42%；參保人中，既往癥參保人比例約為20%。

　　“如果賠穿底，最終的結果是商業(yè)保險機構要慢慢退出的，因為它不是公益機構。如果賠不出去，醫保參保人是很難愿意參加的，或者參加的人都感受不到惠民保的好處，久而久之，參加惠民保的人數就越來(lái)越少，形不成規模，自然的慢慢退出歷史舞臺。無(wú)論哪種情況，發(fā)展到極致的話(huà)，最終都逃不過(guò)失敗的結局。”鄭秉文稱(chēng)。

　　如何讓惠民保持續發(fā)展？多名專(zhuān)業(yè)人士建議，政府、險企、第三方運營(yíng)平臺需要通力合作。張明認為，對于任何一個(gè)保險產(chǎn)品而言，大數法則是可持續發(fā)展的基礎，只有籌資上去了，才能保證保險產(chǎn)品對于群眾大病、重病費用的兜底作用。

　　“從政府角度而言，由于惠民保仍處于初級階段，需要引導政府資源協(xié)助宣傳；在政策上，允許使用職工醫保個(gè)人賬戶(hù)為自己和家人投保，對于參保率的提升有極大的帶動(dòng)作用。”張明說(shuō)。北京普惠健康保、上海滬惠保、廈門(mén)惠廈保等地方惠民保已均開(kāi)通醫保個(gè)賬支付，參保率均高于全國平均水平。對于第三方公司來(lái)說(shuō)，則要做好宣傳策劃，做到廣而告之。只有政府、保險公司、第三方公司分工明確，才能保證宣傳效果。

　　朱銘來(lái)建議，為解決參保率下降風(fēng)險，應鼓勵集體投保的方式。“政府應出臺相關(guān)政策文件，以政府或企業(yè)的方式給參保人適當補貼，消費心理端會(huì )發(fā)生變化，參保人積極性才會(huì )更高。”

　　對于保險公司而言，則要在有限的費用空間中提高效率。一位保險行業(yè)資深人士向《中國新聞周刊》透露，早期進(jìn)入惠民保的保險公司，不少抱著(zhù)“提高獲客能力、吸引更多人關(guān)注商業(yè)保險”的想法，哪怕倒貼錢(qián)，也愿意參與。但由于惠民保的參保群體和有意愿購買(mǎi)商業(yè)保險的群體，實(shí)際上重合度很低，以至于轉化為購買(mǎi)商業(yè)保險的數量很低，保險公司對惠民保熱情也開(kāi)始下降。“惠民保第二年、第三年參保率在降低，也和保險公司不像早期有干勁、營(yíng)銷(xiāo)力度減小有關(guān)。”

　　該人士表示，在過(guò)去，保險公司經(jīng)營(yíng)成本包括營(yíng)銷(xiāo)等較高，不少保險產(chǎn)品賠付率低，這也廣受消費者詬病。若保持這樣的經(jīng)營(yíng)慣性，對于惠民保這類(lèi)低門(mén)檻、下沉市場(chǎng)的險種，就必然無(wú)法解決惠民的問(wèn)題。“某種意義上，也是倒逼保險公司必須經(jīng)營(yíng)這類(lèi)普惠性的險種。逼著(zhù)保險公司減少費用、降低對利潤的過(guò)高期待。”

　　林瑤珉認為，即便賠付率高達90%，保險公司仍然大有可為。若有政府在營(yíng)銷(xiāo)上的政策助力，保險公司的營(yíng)銷(xiāo)成本將會(huì )大幅縮減。在經(jīng)營(yíng)模式上，惠民保已推行數年，行業(yè)應盡快建立一套有序機制，惠民保產(chǎn)品設計上應當有穩定性、可持續性，“如果每年的價(jià)格、賠付標準都在變，老百姓的信任度可能會(huì )降低。”

　　除了賠付率特別高的地方，也存在著(zhù)“賠不出去”的惠民保。劉國恩認為，保險賠付率過(guò)高或過(guò)低，都是因為在產(chǎn)品設計和服務(wù)時(shí)，險企獲得的信息不充分，醫療數據不夠健全，因此在測算時(shí)存在誤差。有險企從業(yè)者告訴《中國新聞周刊》，投保人既往癥判定一般與醫保、醫院數據互聯(lián)互通，各地醫保數據接口落地情況不同，沒(méi)有統一數據口徑，故而在既往癥判斷上存在疏漏。

　　對于賠付率低的惠民保產(chǎn)品，林瑤珉建議，作為一種準公共產(chǎn)品，惠民保應當建立獨立賬戶(hù)、單獨核算，通過(guò)長(cháng)期的平滑機制，使得經(jīng)營(yíng)模式趨向于穩定。

　　能否改變醫保和商業(yè)險的脫節？

　　與同樣是現象級產(chǎn)品的健康險相比，惠民保和百萬(wàn)醫療、大病保險有什么異同？

　　保險業(yè)人士馮鵬程此前曾撰文表示，惠民保類(lèi)似低價(jià)版的百萬(wàn)醫療，均價(jià)是百萬(wàn)醫療的1/3，同時(shí)責任也相對有限，有更高的起付線(xiàn)和更窄的醫保目錄外保障；另一方面，惠民保也類(lèi)似大病保險的市場(chǎng)版，大病保險是政府主導的業(yè)務(wù)，而惠民保是政府支持、指導的保險業(yè)務(wù)，但它并不是基本醫保的延伸，而是遵循市場(chǎng)化方式提供的商業(yè)保險。馮鵬程認為，惠民保填補了基本醫保和商保之間的空缺。

　　林瑤珉認為，惠民保作為商業(yè)化的補充醫療保險，由于賠付率高、風(fēng)險大，經(jīng)營(yíng)難度較大，由商業(yè)保險公司作為市場(chǎng)主體來(lái)參與，有利于發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)性。由于惠民保具有普惠屬性，也需要政府引導，其本質(zhì)仍是商業(yè)保險。

　　“政府應該主動(dòng)和保險公司銜接，使得全民醫療保險和商業(yè)醫療保險之間形成閉環(huán)，而不是現在的脫節狀況。”劉國恩說(shuō)，“關(guān)于患者在醫療機構的費用開(kāi)支、醫療質(zhì)量、醫治結果等信息，在保護參保人隱私和國家安全的前提下，醫保和醫療機構應更好地和保險公司共享數據信息，才能讓惠民保發(fā)展得更好。”

　　張明也認為，應強化惠民保作為醫保和商保的銜接器的作用，統一兩邊語(yǔ)言，打通雙方的運作邏輯。例如，在惠民保理賠風(fēng)控中，醫療數據是尤為關(guān)鍵的變量。因此，需要打通數據孤島，醫保、醫院、保險公司三方建立一站式理賠流程，以此提高理賠時(shí)效性、準確性，減少欺詐騙保情況發(fā)生。“如此才能制定惠民保基金合理支出的規則，從而更加高效地利用基金，讓更多需要幫助的人得到賠付。”

　　在惠民保運作數年中，早期市場(chǎng)較為粗放，出現了“一城多保”的現象。以北京為例，此前有京惠保、普惠健康保兩款惠民保。京惠保在2020年正式發(fā)布，保費為79元/年，能夠獲得最高200萬(wàn)元的賠付額和相關(guān)健康服務(wù)。11月30日，北京京惠保宣布停售，北京也結束了“一城多保”的局面，僅剩普惠健康保一款產(chǎn)品。

　　“理論上說(shuō)，商業(yè)保險出現一城多保也正常，它畢竟是自由市場(chǎng)，但也因此產(chǎn)生了一些問(wèn)題。”朱銘來(lái)表示，“惠民保需要一個(gè)風(fēng)險分散機制，參保人數足夠多，才能夠把患病群體的醫療費用分攤掉。一城多保可能導致每個(gè)產(chǎn)品都做不大，而且每個(gè)產(chǎn)品相對的賠付風(fēng)險也很高。”

　　此外，部分產(chǎn)品也存在欺騙性質(zhì)，“有個(gè)別惠民保很便宜，但達到賠付標準卻不給賠付。”朱銘來(lái)認為，再加上惡性競爭，一城一保更有利于統一管理。

　　“中國保險行業(yè)存在無(wú)序競爭的‘內卷’現象，在惠民保業(yè)務(wù)開(kāi)展中表現也很突出。若能通過(guò)行政力量適當干預，使得原來(lái)若干個(gè)分散的惠民保產(chǎn)品、多個(gè)承保公司，整合在一起，也會(huì )相應提升效率。”林瑤珉說(shuō)，如果采用首席承保人的方式，其余險企跟隨承保，使得參保人群更加集中，參保率也更有可能提升，相應地更好把控風(fēng)險，最后也能利好參保人。

　　銀保監會(huì )多次強調，應堅持“一城一策”的原則，保障方案應體現地域特征，基于當前經(jīng)濟發(fā)展水平、基本醫保和大病保險等有關(guān)數據契合當地實(shí)際醫療保障需求。

　　張明認為，“一城一品”是普惠保險市場(chǎng)實(shí)踐中走向規范和成熟的必然，“多款惠民保統一有助于參保率的提升，市民參與度的提高，對于普惠保險產(chǎn)品的受益面擴充有較大意義。”

　　(應受訪(fǎng)者要求，唐琳、吳悠、陳青為化名)

　　《中國新聞周刊》2022年第47期

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