編者按

　　基層醫療衛生機構是維護群眾健康的重要屏障，其人才儲備水平直接決定了這道屏障是否堅實(shí)可靠。黨的二十大報告在“推進(jìn)健康中國建設”部分強調：“發(fā)展壯大醫療衛生隊伍，把工作重點(diǎn)放在農村和社區。”如何多措并舉夯實(shí)基層醫療衛生人才培養基礎，有效壯大基層醫衛人才隊伍？光明智庫就此對話(huà)相關(guān)專(zhuān)家。

　　本期嘉賓：

　　郝曉寧 國家衛生健康委衛生發(fā)展研究中心研究室主任

　　方鵬騫 華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院院長(cháng)

　　張 玲 武漢科技大學(xué)公共衛生學(xué)院副院長(cháng)

　　主持人：記者李 曉

　　1.“小醫院”缺少“好醫生”

　　光明智庫：患者是否愿意選擇基層醫院就醫，很大程度上取決于“小醫院”有沒(méi)有“好醫生”。經(jīng)過(guò)黨和國家多年來(lái)的高度重視與切實(shí)建設，當前我國基層醫院人才隊伍狀況如何？

　　郝曉寧：近10年，我國基層醫院人才隊伍狀況得到了顯著(zhù)改善。我國村醫隊伍中執業(yè)醫師和執業(yè)助理醫師數量從23.3萬(wàn)人上升到了47.6萬(wàn)人，本科及以上學(xué)歷人數也在增加。

　　與此同時(shí)，仍存在幾點(diǎn)不足：從數量看，基層衛生人才尚不能滿(mǎn)足當下醫療衛生服務(wù)需求，人才斷層、人才流失等現象嚴重；從質(zhì)量看，基層衛生人才普遍存在學(xué)歷低、醫療知識匱乏、技術(shù)能力不足等問(wèn)題，高學(xué)歷人才占比較低，人才梯隊青黃不接。現有全科醫生中，有很大一部分是通過(guò)轉崗培訓或在崗培訓獲得的執業(yè)資格證書(shū)，醫療服務(wù)水平不盡如人意；從待遇看，基層醫院人員工資普遍較低，部分村醫仍屬于農民身份，沒(méi)有統一的退出和養老保障機制。基層醫療衛生機構設置的高級崗位十分有限，晉升空間小，制約了醫療衛生人才成長(cháng)的可能性與積極性。

　　方鵬騫：《2022中國衛生健康統計年鑒》數據顯示：截至2021年底，我國基層醫療衛生機構人員總數達443萬(wàn)余人。與2017年相比，基層衛生人員總數增加了60萬(wàn)余人，全科醫生增加了18萬(wàn)余人。可見(jiàn)，我國基層衛生人員數量總體增速較快，學(xué)歷結構有一定優(yōu)化，常見(jiàn)病多發(fā)病的診療能力得到加強。

　　但是，基層衛生人力資源配置在不同區域之間、城鄉之間仍不均衡，難以滿(mǎn)足城鄉居民的健康需求。當前，基層醫療衛生事業(yè)面臨新形勢、新任務(wù)，相關(guān)人員的基本診療能力、衛生應急管理能力、知識儲備與更新能力均亟待提高。

　　張玲：“十三五”期間，我國基層醫療衛生機構建設取得了積極成效，通過(guò)補短板、強基層等舉措，基層醫院吸引了一批優(yōu)秀人才，基層衛生人員隊伍進(jìn)一步壯大，結構持續優(yōu)化。

　　但是，我國基層衛生機構人才隊伍在城鄉和區域間仍存在數量、質(zhì)量分布不均衡的問(wèn)題。比如，2021年城市基層醫療衛生機構(社區衛生服務(wù)中心)本科及以上學(xué)歷衛生技術(shù)人員占比為44.0%，農村基層醫療衛生機構(鄉鎮衛生院)為24.0%。

　　又如，東部、中部、西部地區每萬(wàn)人口全科醫師數分別為3.7人、2.7人和2.5人。“小醫院”如何引得來(lái)、留得住“好醫生”，成為醫療改革中一道重要命題。

　　2.阻礙人才成長(cháng)有幾道“坎”？

　　光明智庫：基層醫療衛生人才招不來(lái)、留不住，且“醫”與“防”兩個(gè)系統之間存在人才流動(dòng)壁壘。深層原因在哪里？

　　方鵬騫：基層醫療衛生人才培養的沉疴舊疾會(huì )直接影響基層醫療衛生服務(wù)的供給與利用，帶來(lái)機構運營(yíng)不暢、服務(wù)水平低下、健康風(fēng)險較大等問(wèn)題，導致患者寧愿選擇大醫院就醫，“小病進(jìn)社區、大病轉醫院、康復回社區”的就診秩序難以形成，從而阻礙了分級診療政策的落實(shí)。

　　究其根本，可從三方面分析。從政府角度看，基層醫療衛生機構人才隊伍建設的頂層設計有待完善。目前我國基層醫衛人才培養相關(guān)措施僅在分級診療、基層醫療衛生機構建設等相關(guān)政策中涉及，缺乏針對性的發(fā)展規劃及相應的配套措施。從基層醫院看，人力資源管理尚未形成現代管理制度。很多基層醫療衛生機構人事管理制度僵化，未將人才發(fā)展上升到戰略層面，人員招聘方式、職稱(chēng)評審、績(jì)效考核、薪酬制度與基層衛生機構發(fā)展不相適應。從人才流動(dòng)看，大醫院的“虹吸效應”日趨明顯，很多基層醫療機構的業(yè)務(wù)骨干流向二、三級醫院，基層衛生技術(shù)人才隊伍不穩定、不安心。

　　張玲：從衛生經(jīng)費整體投入來(lái)看，全國大部分醫療資源主要集中在大城市、大醫院，盡管近幾年在基層醫療衛生機構建設方面的投入有很大增加，但仍不能滿(mǎn)足群眾衛生服務(wù)需求。

　　待遇是一個(gè)重要原因。我國北上廣深等地基層醫院薪酬待遇具有一定吸引力，穩定了一批優(yōu)秀醫療人才扎根就業(yè)，但中西部地區的基層醫院人員仍普遍存在收入少、職業(yè)滿(mǎn)意度低等問(wèn)題，導致基層醫療衛生機構有能力的執業(yè)醫師和護士越來(lái)越少。另外，做多做少一個(gè)樣、激勵機制不夠完善等問(wèn)題也不容忽視。

　　郝曉寧：目前，衛生服務(wù)體系主要包括醫療服務(wù)體系與公共衛生服務(wù)體系兩大部分，由于兩部分內容在體系設計和項目設計上存在諸多差異，使得預防和醫療服務(wù)處于相對割裂狀態(tài)，缺乏聯(lián)動(dòng)協(xié)同，導致衛生服務(wù)體系條塊化、碎片化，削弱了各自的服務(wù)能力。

　　在基層，基本公共衛生服務(wù)主要靠公共財政支持，多數屬于“收支兩條線(xiàn)”機制。在收入分配上，績(jì)效考核機制并未特別向公共衛生傾斜。加之基本公共衛生項目考核壓力大、填報隨訪(fǎng)等工作任務(wù)繁雜瑣碎，實(shí)際工作中往往會(huì )出現“戰略性放棄”現象，即將考核比重低、難度又大的內容部分舍棄。由此，導致預防性公共衛生服務(wù)在基層醫療衛生機構難以被重視。另外，我國醫學(xué)教育專(zhuān)業(yè)設計過(guò)于強調專(zhuān)科教育課程及與之相應的專(zhuān)業(yè)實(shí)踐，醫學(xué)生以治療疾病為中心任務(wù)，對預防的作用認知不足。

　　3.培育人民健康的“守門(mén)人”

　　光明智庫：全科醫生是居民健康的守門(mén)人，也是完成分級診療“首診在基層”的主力軍。其培養的難點(diǎn)和重點(diǎn)在哪里，如何加強培養？

　　郝曉寧：當前，急需破解“培養”和“使用”兩者脫節的問(wèn)題。應將全科醫學(xué)作為醫學(xué)院校教育發(fā)展的重點(diǎn)方向，抓好規劃設計、師資配置、教改支撐、訂單定向免費培養等重點(diǎn)任務(wù)。在醫學(xué)院校設立全科醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科，并將其作為重點(diǎn)學(xué)科支持。要從改革醫學(xué)教育模式出發(fā)，逐漸轉變醫護人員對預防醫學(xué)的偏見(jiàn)，打破專(zhuān)業(yè)界限思維，自覺(jué)融合臨床與預防。全面推行醫學(xué)生早期接觸臨床實(shí)踐，普遍開(kāi)展問(wèn)題導向的教育教學(xué)，加強醫學(xué)人文教育，注重培養學(xué)生的人文關(guān)懷精神和人際溝通能力。推動(dòng)全科醫學(xué)理論與實(shí)踐創(chuàng )新，探索建立跨基礎、臨床、公共衛生、衛生經(jīng)濟學(xué)等多學(xué)科的全科醫學(xué)教育體系，建立“產(chǎn)、學(xué)、研、防、用”五位一體的人才培養新模式。

　　學(xué)校教育之外的繼續教育是非常重要的補充手段。可通過(guò)住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、全科醫生轉崗培訓、在職專(zhuān)業(yè)碩士教育等多種途徑，擴大全科醫生培養規模；通過(guò)加強全科醫學(xué)學(xué)科建設、基地建設和師資隊伍建設，嚴格培訓基地動(dòng)態(tài)管理，不斷提高人才培養質(zhì)量。加大定向免費培養和在崗人員繼續培訓力度，加強脫貧地區全科醫生隊伍建設。

　　方鵬騫：當前，亟須建立醫學(xué)院校醫學(xué)基礎教育、醫院實(shí)習與規范化培訓、基層醫療衛生機構衛生人員繼續教育協(xié)同聯(lián)動(dòng)的全科醫生教育與培訓體系，使全科醫生的數量與素質(zhì)均能滿(mǎn)足患者就醫需求。

　　在學(xué)校教育層面，要優(yōu)化學(xué)科設置，建設全科醫學(xué)學(xué)科，并對全體醫學(xué)生開(kāi)設全科醫學(xué)概論等必修課程，開(kāi)展全科醫學(xué)理論學(xué)習與臨床見(jiàn)習實(shí)習；醫學(xué)院校要與基層機構建立協(xié)作機制，基層機構為全科醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生提供實(shí)踐教學(xué)基地，院校為醫院培養儲備人才；擴大醫學(xué)院校全科醫學(xué)專(zhuān)業(yè)招生規模，增加儲備人才總量；繼續實(shí)施農村訂單定向醫學(xué)本科生免費培養，推進(jìn)農村本地全科醫學(xué)人才培養；改革全科醫生激勵機制，提高突發(fā)公共衛生事件的事前防范意識、事中應對能力。

　　張玲：要成為優(yōu)秀的全科醫生，必須在基層醫院反復歷練。具體而言，可從三個(gè)層面下功夫：

　　宏觀(guān)層面，應出臺相關(guān)政策，細化基層醫衛人才薪酬待遇、晉升晉級等方面舉措，吸引部分醫學(xué)生自愿選擇全科醫學(xué)專(zhuān)業(yè)。

　　中觀(guān)層面，可開(kāi)設全科醫學(xué)專(zhuān)業(yè)師資引進(jìn)綠色通道。高校與二級以上醫療機構、社區服務(wù)中心、疾控中心聯(lián)合開(kāi)展教學(xué)改革，提升全科醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的綜合實(shí)踐技能。同時(shí)，開(kāi)展全科醫生繼續教學(xué)培訓等工作。

　　微觀(guān)層面，應打通學(xué)界、業(yè)界人才交流通道，鼓勵知名全科醫生、技藝精湛的鄉村醫生受聘為高校教師，承擔知識講授和社區實(shí)踐教學(xué)工作。

　　4.讓醫衛人才融入基層、服務(wù)基層

　　光明智庫：要想讓優(yōu)秀醫療人才與基層醫院“供需對接”，服務(wù)好廣大群眾，應如何施策引導？

　　郝曉寧：一是完善基層人才晉升和保障機制。加快落實(shí)“定向評價(jià)、定向使用”的基層職稱(chēng)制度，推進(jìn)基層人事制度創(chuàng )新、流程再造，建立符合實(shí)際需求、形式多樣的人才晉升渠道。基層職稱(chēng)評審對論文、科研成果不作硬性要求，工作總結、教案、病案分析、技術(shù)推廣總結、工程項目方案等均可作為評審的重要參考。提高工作量、工作實(shí)績(jì)、業(yè)務(wù)能力和基層工作年限等評價(jià)權重，將工作成果的經(jīng)濟、社會(huì )效益和群眾滿(mǎn)意度作為職稱(chēng)評審的重要內容。不斷完善基層人才薪酬分配、福利待遇保障機制及績(jì)效工資總量調整管理機制。

　　二是加強職業(yè)培養。以基層醫務(wù)人員實(shí)際需求為導向，以補短板為目標，以提高基層醫療衛生服務(wù)能力和家庭醫生團隊實(shí)用技能為重點(diǎn)，加強職業(yè)培訓。充分發(fā)揮醫聯(lián)體傳、幫、帶優(yōu)勢,在派駐專(zhuān)家下沉的同時(shí)選派基層醫務(wù)人員前往醫聯(lián)體上級醫院進(jìn)修學(xué)習。通過(guò)上級醫聯(lián)體的培訓通道，以及三級醫院、綜合性醫院和專(zhuān)科醫院的優(yōu)質(zhì)資源，以授課、規范操作等方式壯大基層醫生隊伍，提升人員能力。

　　三是適度推進(jìn)改革，理順管理體制。在適宜地區適度推進(jìn)基層衛生機構統一歸口管理，推行“縣招鄉聘村用”用人機制。通過(guò)“下掛下派”“輪崗派駐”等多種形式創(chuàng )新改革，暢通上下級醫療機構人員合理有序流動(dòng)渠道。

　　張玲：在政策方面須給予支持。一是充分發(fā)揮市級以上醫院專(zhuān)家指導作用，在重癥救治方面給予區縣級醫院專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導。二是鼓勵專(zhuān)業(yè)技術(shù)骨干直接下沉到鄉鎮衛生院，推動(dòng)分級診療實(shí)施，推進(jìn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)幫扶。對于這部分業(yè)務(wù)骨干的績(jì)效管理，建議核增下沉期間的績(jì)效工資總量、發(fā)放臨時(shí)性工作補助。在晉升晉級方面，弱化論文、課題等分數占比，將基層服務(wù)年數作為重要標準。通過(guò)完善人事管理制度，不斷吸引三甲醫院業(yè)務(wù)骨干下沉到基層，并通過(guò)傳幫帶形式提升基層醫院醫護人員整體水平。

　　引導各級各類(lèi)醫療機構回歸本位功能，完善分級診療制度，讓優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉到基層，使居民愿意首診去社區醫院，提高基層醫療機構診療人次。逐步糾正基層醫療機構和醫院在服務(wù)對象、服務(wù)范圍上的交叉重疊現象，避免加劇醫療機構之間爭奪醫療資源、服務(wù)無(wú)序化等不良現象。